zatrucie amanita phalloides i leczenie sylibininą na terytorium stołecznym australii i nowej południowej walii (pdf)
wersja pdf

zakładki

szukaj na psilosophy:  
   

Zatrucie Amanita phalloides i leczenie sylibininą
na Terytorium Stołecznym Australii i Nowej Południowej Walii

(Amanita phalloides poisoning and treatment with silibinin
in the Australian Capital Territory and New South Wales)
by

Darren M. Roberts, Michael J. Hall, Morna M. Falkland, Simone I. Strasser, Nick A. Buckley

MJA 198 (1) - 21 January 2013

Received 26 Jul 2012, accepted 3 Dec 2012.


[ tłumaczenie: cjuchu ]

Darren M. Roberts, dr n. med., FRACP, Wykładowca Toksykologii Klinicznej1
Michael J. Hall, FACEM, Dyrektor kliniczny, Department of Emergency Medicine2
Morna M. Falkland, lic. farm. Starszy Farmaceuta, Medicines Information Centre2
Simone I. Strasser, lek. med. FRACP, Kliniczny Docent i Hepatolog3
Nick A. Buckley, lek. med. FRACP, Toksykolog Kliniczny1, oraz Profesor4

  1. New South Wales Poisons Information Centre, Children's Hospital at Westmead, Sydney, NSW.
  2. Canberra Hospital, Canberra, ACT
  3. Australian National Liver Transplantation Unit, Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, NSW
  4. Professorial Medicine Unit, Prince of Wales Hospital, University of New South Wales, Sydney, NSW.

1darren1@gmail.com
MJA 2013; 198: 43-47 doi: 10.5694/mja12.11180

Spis Tresci:
Streszczenie
 Cele
 Projekt, oprawa i pacjenci
 Główne mierniki rezultatu
 Wyniki
 Wnioski
Metody
 Zatwierdzenie etyczne
Wyniki
Omówienie
Odnośniki

Streszczenie

Cele

Sprawozdanie częstotliwości i klinicznych wyników zatruć Amanita phalloides na Terytorium Stołecznym Australii (ACT - Australian Capital Territory) i Nowej Południowej Walii, oraz stosowanych kuracji (wliczając sylibininę).

Projekt, oprawa i pacjenci

Retrospektywne serie przypadków pacjentów przyjętych do szpitali publicznych w Canberra i Sydney z podejrzeniem zatrucia A. phalloides między 1999 a 2012 (zidentyfikowane z dokumentacji szpitalnej i telefonów do Centrum Informacji Toksykologicznej Nowej Południowej Walii).

Główne mierniki rezultatu

Częstotliwość zatruć i wyniki kliniczne.

Wyniki

Przedstawiono dwunastu pacjentów z historią sugerującą zatrucie A. phalloides, 10 z prawdopodobnym zatruciem oraz dwóch z możliwym zatruciem. Ośmiu tych z prawdopodobnym zatruciem wykształciło istotną hepatotoksyczność a czterech zmarło. Sylibinina została podana dziewięciu tym z prawdopodobnym zatruciem (inne przedstawiono przed 2005). Utrzymywanie dostaw sylibininy stało się wyzwaniem podczas dwóch grup zatruć. Ośmiu pacjentów z prawdopodobnym zatruciem nie było długoterminowymi mieszkańcami ACT, a sześciu było imigrantami z Azji.

Wnioski

Wskaźnik umieralności z powodu zatrucia A. phalloides w tej serii przypadków był wysoki pomimo leczenia zgodnie z obecnymi standardami, wliczając stosowanie sylibininy, a częstotliwość hepatotoksyczności była ponad dwukrotnie wyższa niż dla poprzedniej dekady. Wymagane są stałe kampanie zdrowia publicznego.


Amanita phalloides ("muchomor sromotnikowy") jest cyklopeptydową odmianą grzyba, który jest odpowiedzialny za ponad 90% zgonów związanych z grzybami; jeden kapelusz grzyba może spowodować piorunującą niewydolność wątroby i śmierć u dorosłego1. Większość sprawozdanych zatruć A. phalloides następuje w Europie. W Australii, większość następuje w Canberra gdyż A. phalloides rośnie na Terytorium Stołecznym Australii, zwłaszcza w starszych przedmieściach Canberry (którym przypisuje się importowane dęby). Przypadki były również odnotowywane w Victorii. Latem i jesienią ("pora grzybowa") powszechne są w ACT kampanie zdrowia publicznego.

Amatoksyna jest najsilniejszą hepatotoksyną w grzybach cyklopeptydowych; nieodwracalnie wiąże się z polimerazą RNA II, powodując martwicę wątroby1. Cechy kliniczne zatrucia A. phalloides są dobrze opisane (Ramka 1). Najnowszy raport zatruć A. phalloides w Australii pochodzi z ACT z okresu ponad 10 lat temu, opisując siedem zatruć, które wystąpiły między 1988 a 19985. Od tego czasu, chemicznie zmodyfikowana pochodna sylibininy (sylibinina-C-2',3-bursztynian diwodoru, sól disodowa [Legalon SIL, Madaus], zwana dalej sylibininą) - rzekome antidotum na zatrucie A. phalloides, pochodzące z Ostropestu plamistego Silybum marianum - zaopatrywało szpitale w ACT. W 2005, Szpital Canberra zaimportował sylibininę na użytek jako antidotum poprzez Specjalny System Dostępu Administracji Towarów Terapeutycznych, ponieważ w Australii nie jest ona zarejestrowana do użytku. Zakupiono wystarczający zapas do leczenia jednego pacjenta przez co najmniej 96 godzin w dawce 20 mg/kg/24 godziny, podawanych w 6-godzinnych dawkach. Podjęto taką decyzję (pomimo braku dobrej jakości dowodów na skuteczność), ponieważ nie było w Australii zaakceptowanej metody leczenia, istniał możliwy mechanizm działania i pewne dowody potwierdzające z badań na zwierzętach, a sylibinina jest uważana za standard opieki w Europie. W 2010, poziom zapasu sylibininy w Szpitalu Canberry został zwiększony, tak że był wystarczający do leczenia dwóch pacjentów, a w Sydney przechowywał ją również, Królewski Szpital Księcia Alfreda.

Przejrzymy tu przypadki zatrucia A. phalloides, które wystąpiły w ACT i w Nowej Południowej Walii między 1999 a 2012, wliczając pacjentów leczonych sylibininą.

Metody

Przejrzeliśmy zapisy kliniczne pacjentów z możliwym zatruciem A. phalloides, którzy byli leczeni w szpitalach publicznych w Canberra i w Krajowym Australijskim Oddziale Transplantacji Wątroby w Królewskim Szpitalu Księcia Alfreda między styczniem 1999 a majem 2012. Pacjenci zostali zidentyfikowani z klinicznych baz danych w oddziałach medycyny ratunkowej i toksykologii klinicznej w ACT i z zapisów rozmów Centrum Informacji Toksykologicznej Nowej Południowej Walii. Diagnoza zatrucia A. phalloides była podejrzewana na podstawie historii spożycia grzyba i dalszego opóźnionego nastąpienia nieżytu żołądka i jelit oraz zapalenia wątroby; testy krwi potwierdzające obecność amatoksyny nie są w Australii dostępne.

1 Cechy kliniczne ostrego zatrucia Amanita phalloides1-4
0 do 6-18 godzin po spożyciu: Bezobjawowo
6-24 godzin po spożyciu: Nieżyt żołądka i jelit, wliczając ból brzucha, nudności, wymioty, przewlekłą biegunkę, odwodnienie z, lub bez niedociśnienia, kwasicę metaboliczną i zaburzenia elektrolitowe; normalnie lub łagodnie rozstrojoną czynność nerek i poziomy enzymów wątrobowych
1-7 dni po spożyciu: Wywiązanie się objawów związanych z przewodem pokarmowym, oprócz postępującej niewydolności wątroby, koagulopatia, uszkodzenie nerek (wliczając zespół hepatorenalny); możliwe postępujące wieloukładowe uszkodzenie organów i 10-30% współczynnik umieralności
> 7 dni po spożyciu: Pełne ustąpienie objawów następuje u większości ocalałych w ciągu kilku tygodni lub miesięcy; może utrzymywać się przewlekłe zapalenie wątroby

Wyodrębnione zostały zdezidentyfikowane dane demograficzne, kliniczne i leczenia i rozważone zostały dwa narzędzia prognostyczne do przewidzenia zgonu (lub transplantacji wątroby) z powodu ostrego zatrucia A. phalloides.

Wystąpienie biegunki < 8 godzin po spożyciu grzyba lub INR ≥ 6 w Dniu 4. Kryteria te są wsparte badaniem 27 pacjentów (wrażliwość 1,0 i specyficzność 0,68 dla biegunki; wrażliwość 1,0 i specyficzność 1,0 dla INR)2 oraz badaniem 10 pacjentów (wrażliwość 1,0 i specyficzność 1,0 dla biegunki; wrażliwość 0,71 i specyficzność 1,0 dla INR)6, lecz zostały one skrytykowane, ponieważ badania wspierające zaklasyfikowały biorców przeszczepu wątroby jako zgony w swej analizie7.

INR ≥ 2,5 i poziom kreatyniny w surowicy > 106 µmol/L od Dnia 3. Sprawozdane przewidywane wykorzystanie tych kryteriów jest zmienne (wrażliwość 1,0 i specyficzność 0,98 w badaniu 198 pacjentów8; wrażliwość 0,75 i specyficzność 0,90 w badaniu 27 pacjentów2; wrażliwość 0,57 i specyficzność 1,0 w badaniu 10 pacjentów6.

Zatwierdzenie etyczne

Badanie to zostało zatwierdzone przez Komitety Etyki Badań nad Ludźmi Opieki ACT, Opiekę Zdrowotną Calvary ACT, Królewski Szpital Księcia Alfreda oraz Szpital Dziecięcy w Westmead.

Wyniki

2 Pacjentów z historią sugerującą zatrucie Amanita phalloides, Terytorium Stołeczne Australii i Nowa Południowa Walia, 1999-2012*
PacjentIlość spożytych grzybówPoczątek objawówSzczytowe nieprawidłowe wyniki testów czynności nerek i wątrobyLeczenieRokowanie śmierci**Wynik
A18,5 hCr, 137 µmol/L; ALT, 7814 U/L; INR, 3,4; La, 4,6 mmol/LIV płyny, analgezja, antyemetyki, MDAC, NAC, penicylina, sylibinina (36 h po spożyciu) następnie sylimaryna, podanie ICU, opieka jednostki przeszczepiającej wątrobęNiePrzeżył, brak następstw
B109 hCr, 192 µmol/L; ALT, 3914 U/L; INR, 2,2; La, 16 mmol/LIV płyny, penicylina, sylibinina (23 h po spożyciu) następnie sylimaryna, podanie ICU, opieka jednostki przeszczepiającej wątrobęNieZmarł 6 dni po spożyciu (szok, ostry obrzęk brzucha i mózgu; wystąpiła niewydolność wątroby)
C18,5 hCr, 98 µmol/L; ALT, 4913 U/L; INR, 1,7; La, 1,6 mmol/LIV płyny, antyemetyki, analgezja, MDAC, NAC, penicylina, sylibinina (46 h po spożyciu)NiePrzeżył, brak następstw
D211 hCr, 88 µmol/L; ALT, 3701 U/L; INR, 1,7; La, 2,3 mmol/LIV płyny, penicylina, sylibinina (21 h po spożyciu), cymetydyna, antybiotyki i przeciwgrzybowe, opieka jednostki przeszczepiającej wątrobęNiePrzeżył
ENiejasna, różne grzyby spożyte w dwóch posiłkach25 h po pierwszym posiłku; 9 h po drugim posiłkuCr, 73 µmol/L; ALT, 7067 U/L; INR, 2,6; La, 4,4 mmol/LIV płyny, MDAC, acetylocysteina, sylibinina (31 h po drugim posiłku), podanie ICU, opieka jednostki przeszczepiającej wątrobęNiePrzeżył, trwałe, ale bezobjawowe zapalenie wątroby na ostatnim przeglądzie (5 dni po spożyciu)
FNiejasna; być może 8-1010 hCr, 179 µmol/L; ALT, 7253 U/L; INR, 8,4; La, 18 mmol/LIV płyny, NAC, MDAC, sylibinina (19 h po spożyciu), podanie ICU, opieka jednostki przeszczepiającej wątrobę, produkty plazmoweNie (zmarł wcześnie)Zmarł 2,5 dnia po spożyciu, piorunująca niewydolność wątroby i kwasica mlekowa
GNiejasnaNieznany; miał objawy przez 48 h przed prezentacjąCr, 232 µmol/L; ALT, 3793 U/L; INR, 12,6; La, 13,4 mmol/LIV płyny, następnie heparyna i międzyszpitalne przeniesienie w celu zbadania i leczenia stopy niedokrwiennej, która ustąpiła bez innej interwencji***TakZmarł 4 dni po podejrzewanym czasie spożycia, piorunująca niewydolność wątroby i kwasica mlekowa
HNiejasna; być może 8-1010 hCr, 119 µmol/L; ALT, 7511 U/L; INR, >12; La, 22 mmol/LIV płyny, NAC, MDAC, sylibinina (19 h po spożyciu), podanie ICU, opieka jednostki przeszczepiającej wątrobę, produkty plazmoweTak (na podstawie końcowych wyników badania krwi)Zmarł 3 dni po spożyciu, piorunująca niewydolność wątroby i kwasica mlekowa
INiejasna14 hCr, 77 µmol/L; ALT, 63 U/L; INR, 1,0; La, 1,3 mmol/LIV płyny, MDAC, NAC, sylibinina (23 h po spożyciu), podanie ICUNiePrzeżył, brak następstw
J510 h Cr, 111 µmol/L; ALT, 52 U/L; INR, 1,1; La, 1,5 mmol/LIV płyny, MDAC, NAC, sylibinina (33 h po spożyciu), podanie ICUNiePrzeżył
KKawałek grzyba12 hMocz i poziomy ALT łagodnie podwyższoneObserwowany przez 4 h, brak uzupełnieniaNiePrzeżył
L16 h (bardzo łagodne)Brak zmianObserwowany całą noc, brak postępu objawówNiePrzeżył
ALT = aminotransferaza alaninowa w surowicy (przedział odniesienia, < 55 U/L).
Cr = kreatynina w surowicy (przedział odniesienia, 60-110 µmol/L).
ICU = oddział intensywnej terapii.
INR = międzynarodowy współczynnik znormalizowany (przedział odniesienia, 0.8-1.2).
IV = dożylnie.
La = mleczan we krwi (przedział odniesienia, < 2.5 mmol/L).
MDAC = wielokrotne dawki węgla aktywowanego.
NAC = acetylocysteina.
* Zatrucie było prawdopodobne u Pacjentów A-J (kliniczne lub mikologiczne cechy potwierdziły, że został spożyty A. phalloides) i być może u Pacjentów K oraz L (bardzo łagodne objawy i nieistotne zmiany chemiczne).
** Na podstawie narzędzi prognostycznych.
*** Pacjent G przedstawiony przed 2005, więc nie otrzymał sylibininy.

W ciągu 12-letniego okresu badań, przedstawiono 12 pacjentów z historią sugerującą zatrucie A. phalloides; u wszystkich rozwinęły się kliniczne cechy zatrucia i zostali przyjęci do szpitala (Ramka 2). Mediana wieku pacjentów wynosiła 36 lat (zakres międzykwartylowy, 27-51 lat; zakres, 2-88 lat) i ośmiu pacjentów było mężczyznami. Ośmiu z tych z prawdopodobnym zatruciem (na podstawie cech klinicznych i mikologicznych) nie było wieloletnimi mieszkańcami ACT a siedmiu było imigrantami (sześciu z Azji, jeden z Europy).

Wszyscy pacjenci spożyli dzikorosnące grzyby. Jeden pojawił się w szpitalu Sydney po zebraniu grzybów w Canberra, przetransportowaniu ich do domu a następnie włączeniu ich do posiłku. Dwoje spożyło grzyby w celach rekreacyjnych po błędnym zidentyfikowaniu ich jak rodzaju halucynogennego. Kolejny spożył grzyby uważane za A. phalloides (na podstawie informacji w kampaniach zdrowia publicznego) w celu otrucia się.

3 Czasowe zmiany w INR, poziomach ALT w surowicy i poziomach mleczanu we krwi u pacjentów z prawdopodobnym zatruciem Amanita phalloides.
ALT = aminotransferaza alaninowa.
INR = międzynarodowy współczynnik znormalizowany.
* Zmiana z niebieskiej linii ciągłej na niebieską linię przerywaną wskazuje początek leczenia produktami plazmy.
† Czas spożycia niejasny, więc czasy są szacunkowe.

Dwóch pacjentów miało bardzo łagodne objawy i nieistotne zmiany biochemiczne, więc zatrucie A. phalloides uznano za możliwe. Pozostałych 10 miało prawdopodobnie zatrucie A. phalloides ze względu na znamienne objawy hepatotoksyczności (poziom aminotransferazy alaninowej [ALT] większy niż 10-krotność górnego limitu przedziału odniesienia) a siedmiu zostało przyjętych na oddział intensywnej terapii. Jedną pacjentkę doprowadzono do szpitala po 48 godzinach nieżytu żołądka i jelit lecz historia spożycia grzybów nie została odnotowana aż do około 4 godzin przed jej śmiercią. Sześciu pacjentów zostało przeniesionych z ACT do Australijskiej Państwowej Jednostki Przeszczepiania Wątroby w Sydney. Czterech pacjentów z prawdopodobnym zatruciem A. phalloides zmarło.

Zmiany czasowe w INR, surowiczych poziomach ALT i poziomach mleczanu we krwi są ukazane w Ramce 3. U większości pacjentów, wyraźne zmiany w poziomach INR i ALT nie nastąpiły aż do co najmniej 24 godzin po spożyciu grzyba. U dwóch pacjentów, którzy szybko zmarli, tempo wzrostu INR było wyraźniejsze w porównaniu z tym, którzy przeżyli, lecz nie zaobserwowano tego dla poziomów ALT. Tempo wzrostu poziomów mleczanu we krwi było również wyraźniejsze u pacjentów, którzy zmarli w porównaniu z tymi, którzy przeżyli. Początek podwyższonych poziomów INR i ALT zdaje się być opóźniony dla jednego z pacjentów, którzy zmarli i nie otrzymali sylibininy (Pacjent G); jednakże czas spożycia grzyba przez tego pacjenta był nieprecyzyjnie udokumentowany.

Wymierzone zostały wielorakie terapie, wliczając sylibininę dla wszystkich, z wyjątkiem jednego pacjenta z prawdopodobnym zatruciem A. phalloides. Zapas sylibininy wyczerpał się podczas leczenia jednego pacjenta, któremu następnie podano doustnie sylimarynę (Legalon [140 mg kapsułki sylimaryny], Madaus; standaryzowany wyciąg z nasion ostropestu, który zawiera sylibininę). Inne domniemane antidota, które były wymierzane obejmują dożylną acetylocysteinę (podawaną zgodnie z wytycznymi dawkowania dla zatrucia paracetamolem) oraz dożylną penicylinę (podawana w wysokich dawkach [0,25-1,0 milionowe jednostki/kg/dzień]). Pacjenci otrzymali także wielokrotne dawki węgla aktywowanego (50 gram co 6 godzin poprzez podawanie dojelitowe).

Utrzymanie zapasów sylibininy do leczenia pacjentów było wyzwaniem z powodu nagromadzenia wydarzeń. Z 10 prawdopodobnych zatruć, dziewięć nastąpiło przez ostatnie 4 lata okresu badań. W sześciu z tych przypadków, pacjentów zgłoszono w święto państwowe (Dzień Nowego Roku) - dwóch przy jednej okazji i czterech przy kolejnej. Dodatkowy zapas był pilnie potrzebny dla grupy czterech pacjentów, co wymagało ścisłej komunikacji z apteką, toksykologią kliniczną oraz współpracownikami centrum transplantacyjnego w innych stanach, oraz z firmą importującą (która natychmiast uruchomiła wystarczającą ilość zapasów). Jednakże, jeden z tylko trzech szpitali, który magazynował sylibininę podczas okresu badań znajduje się w Australii Południowej, ale nikt o tym nie wiedział w sieci Centrum Informacji Toksykologicznej, gdy pilnie poszukiwano kuracji dla grupy czterech pacjentów.

Z naszego doświadczenia podwyższony INR i poziomy mleczanu we krwi okazały się najlepszymi znacznikami prognostycznymi. Inne narzędzia prognostyczne (wymienione w Metodach) nie zapewniły użytecznego uprzedzenia przed śmiercią - spełniły one kryterium jedynie w ciągu kilku godzin od śmierci u czterech pacjentów, którzy zmarli. Jedna śmierć jest znacząca, ponieważ wartości INR i poziomy ALT sugerowały powstanie uszkodzenia wątroby, lecz pacjent miał postępującą ciężką kwasicę metaboliczną oraz hipoalbuminemię, i 6 dni po przyjęciu grzyba, wykształcił się ostry ból brzucha a następnie zmarł na obrzęk mózgu. Trzech pacjentów, którzy zmarli gwałtownie przez niewydolność wątroby miało również bardzo poważną kwasicę mleczanową (Ramka 3). Ciężka toksyczność przewodu pokarmowego może być istotną składową przyczyny śmierci i może komplikować przeszczep wątroby9. Toksyczność postępowała szybko u dwóch pacjentów, o których myślano, że spożyli największe dawki (około 8-10 grzybów). Z powodu małej ilości pacjentów, nie było można zbadać skuteczności leczenia.

Omówienie

Ta seria przypadków pokazuje, że zatrucie Amanita phalloides jest trwającym problemem zdrowia publicznego. Jest to również pierwszy raport o stosowaniu sylibininy w Australii do zatruć Amanita phalloides. Pomimo dostępności sylibininy, wiele spożyć od roku 2000 do 2012 doprowadziło do poważnych zatruć, wliczając cztery zgony. W porównaniu z danymi z poprzednich dekad5, ilość pacjentów z hepatotoksycznością zwiększyła się ponad dwukrotnie a liczba zgonów czterokrotnie. Jednakże, wydarzenia te były zgrupowane i sporadyczne. Ludzie, którzy nie mieszkają w ACT zdają się być w grupie podwyższonego ryzyka, tak jak imigranci (sześć ofiar przybyło ostatnio z Azji, gdzie spożycie dzikorosnących grzybów jest pospolite, i miało ograniczoną znajomość języka angielskiego). Ci, którzy spożywają grzyby w celach rekreacyjnych mogą również być narażeni.

Trwa przegląd kampanii dotyczących zdrowia publicznego oraz istniejących protokołów z leczenia i wydaje się to uzasadnione. Jednakże, zwiększona świadomość toksyczności Amanita phalloides może mieć efekt przeciwny zachęcając do wykorzystywania go dla szkody własnej, co jest niepokojące biorąc pod uwagę niską skuteczność istniejących metod leczenia.

Podejście do leczenia pacjentów z podejrzeniem zatrucia Amanita phalloides obejmuje szybkie rozpatrzenie diagnozy i identyfikację grzyba, jeśli dostępny jest świeży okaz lub próbka treści żołądkowej. Wymaga to kontaktu z mikologiem i wykonanie testu Meixnera. Test Meixnera jest przeprowadzany poprzez dodanie kwasu chlorowodorowego do próbki grzyba umieszczonej na gazecie; zmiana koloru na niebieski sugeruje obecność amatoksyny, choć sprawozdawano wyniki fałszywie pozytywne1. Leczenie obejmuje opiekę wspomagającą i odkażanie żołądkowo-jelitowe, i powinno rozważyć się zastosowanie antidotum10. Podczas fazy nieżytu żołądka i jelit wymagana jest resuscytacja płynowa by przywrócić stabilność hemodynamiczną i utrzymać perfuzję nerek. Amatoksyna jest obiektem recyrkulacji jelitowo-wątrobowej, więc powinno się podawać wielokrotne dawki węgla aktywowanego by ograniczyć reabsorpcję. Nosowo-żółciowy drenaż został również zastosowany do zmniejszenia recyrkulacji jelitowo-wątrobowej11. Przetestowane zostało leczenie pozaustrojowe, lecz skuteczność jest niewystarczająco skwantyfikowana.

Nieprawidłowości elektrolitów powinny być skorygowane, a poziomy enzymatyczne wątroby, INR, oraz poziomy mleczanu powinny być monitorowane w celach prognostycznych. Omówiono wskazania do przeszczepu wątroby. Tam gdzie to możliwe, przeszczep powinien być opóźniony o co najmniej 2-4 dni po zatruciu by pozwolić wyeliminować amatoksynę aby zapobiec zatruciu przeszczepu12. Wczesne predyktory ciężkiego zatrucia (lecz nie koniecznie śmierci) mogą również pomóc w podjęciu decyzji dotyczącej przeniesienia do specjalistycznego oddziału wątrobowego.

Obecnie stosuje się wiele odtrutek do leczenia pacjentów z zatruciem Amanita phalloides1,10. Dowody skuteczności są ograniczone dla wszystkich metod leczenia, głównie z powodu trudności związanych z badaniami na ludziach nieczęstego i sporadycznego typu zatrucia. Dwie analizy z badań obserwacyjnych w zatruciach ludzi wsparły rolę sylibininy i acetylocysteiny10,13; jednakże, pozytywne wnioski są ograniczone przez potencjalną stronniczość publikacji10,13. Żaden z zabiegów nie został poddany testom dawka-odpowiedź lub kontrolowanym u ludzi. Wiele badań na zwierzętach ma ograniczone znaczenie kliniczne, ponieważ zabiegi nie są opóźnione. Ponadto, badania invitro zademonstrowały wpływ benzylopenicyliny, acetylocysteiny i sylibininy w ludzkich hodowlach hepatocytów14-16 lecz nie hepatocytów psich17. Badanie na świniach zademonstrowało brak korzystnego wpływu sylibininy, acetylocysteiny, benzylopenicyliny, cymetydyny lub kwasu tiooctowego, podanych 4 godziny po zatruciu18. W naszej serii przypadków, czterech z 10 pacjentów z klinicznie istotnym zatruciem zmarło, pomimo użycia dożylnej sylibininy i innych metod leczenia u dziewięciu z nich. Nieznane są optymalne dawki i synchronizacja odtrutek, oraz zakres przyjęcia amatoksyny, dla którego odtrutki są skuteczne.

Pomimo tych ograniczeń, sylibinina jest nadal importowana do Australii i jest powszechnie stosowana gdzie indziej. Decyzje dotyczące zasobów magazynowych sylibininy wymagają rozważenia kosztów (około 1400$/dzień/pacjent), wygaśnięcia zapasu, oraz czasu otrzymania zastępstwa lub dodatkowego zapasu (potencjalnie długi, gdyż nie jest sprzedawana w Australii). Nasze doświadczenie sugeruje, że wymagana jest wiedza Centrum Informacji Toksykologicznej o zapasach sylibininy, oraz szybka komunikacja z dystrybutorem i szpitalami. Skoordynowane podejście narodowe (np., krajowy wykaz odtrutek) może być użyteczne, biorąc pod uwagę, że zatrucie Amanita phalloides nie jest ograniczone do ACT.

Badanie krwi, które wykrywa amatoksynę byłoby użyteczne do potwierdzenia narażeń dla celów epidemiologicznych. Analiza ilościowa, jeśli jest szybko dostępna, może wspierać istniejące testy prognostyczne, choć potrzeba wpierw więcej badań by ułatwić interpretację tych wyników - na przykład, by opracować nomogram dla stratyfikacji ryzyka, podobny do podejścia stosowanego dla zatrucia paracetamolem. Analiza amatoksynowa może również być użyteczna dla określenia, kiedy stężenie amatoksyny we krwi jest wystarczająco niskie u indywidualnego pacjenta by umożliwić przeszczep wątroby, gdy jest to wymagane, bez późniejszego zatrucia przeszczepu.

Prowadzenie jest kontrowersyjne u pacjentów, którzy pojawiają się wcześnie po spożyciu grzybów, które mogą być Amanita phalloides lecz nie mają klinicznych objawów znacznego zatrucia. Zidentyfikowaliśmy dwoje takich pacjentów z korzystnymi wynikami (choć spożycie Amanita phalloides nie zostało potwierdzone). W takich przypadkach, ryzyko spożycia Amanita phalloides powinno być wyjaśnione poprzez konsultację z mikologiem i/lub przeprowadzenie testu Meixnera. Po skonsultowaniu z Centrum Informacji Toksykologicznej powinno rozważyć się wczesną interwencję, obejmującą dekontaminację i odtrutki.

Badania kliniczne odtrutek na zatrucie Amanita phalloides byłyby niezwykle pomocne, gdyż nie ma dobrze dowiedzionych metod leczenia, i mogą istnieć nieznane jeszcze, lecz tańsze i powszechniejsze alternatywy dla sylibininy. Badanie obserwacyjne sylibininy (ClinicalTrials.gov Identyfikator, NCT00915681) jest w toku, lecz nie zarejestrowano żadnych randomizowanych prób kontrolnych a większość wytycznych jest zgodna z przyjętymi standardowymi praktykami w Europie.

Zatrucie Amanita phalloides jest problemem zdrowia publicznego w Australii, zwłaszcza w ACT, a współczynnik śmiertelności jest potencjalnie wysoki. Na podstawie danych obecnie dostępnych, zalecamy leczenie z opieką podtrzymującą, wielokrotne dawki węgla aktywowanego, dożylną sylibininę, oraz acetylocysteinę, a także rozważenie przeszczepu wątroby.

Podziękowania: Dziękujemy Emily Diprose za pomocne komentarze na temat tego artykułu.

Interesy konkurencyjne: Brak istotnych informacji.

Odnośniki

  1. Berger KJ, Guss DA. Mycotoxins revisited: part I. J Emerg Med 2005; 28: 53-62.
  2. Escudié L, Francoz C, Vinel JP, et al. Amanita phalloides poisoning: reassessment of prognostic factors and indications for emergency liver transplantation. J Hepatol 2007; 46: 466-473.
  3. Giannini L, Vannacci A, Missanelli A, et al. Amatoxin poisoning: a 15-year retrospective analysis and follow-up evaluation of 105 patients. Clin Toxicol (Phila) 2007; 45: 539-542.
  4. Krenová M, Pelclová D. Potential hepatotoxic and nephrotoxic substances reported to the Czech Toxicological Information Centre in the past 3 years. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 498.
  5. Trim GM, Lepp H, Hall MJ, et al. Poisoning by Amanita phalloides ("deathcap") mushrooms in the Australian Capital Territory. Med J Aust 1999; 171: 247-249.
  6. Ferreira R, Romãozinho JM, Amaro P, et al. Assessment of emergency liver transplantation criteria in acute liver failure due to Amanita phalloides. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23: 1226-1232.
  7. Ganzert M, Felgenhauer N, Zilker T. Reassessment of predictors of fatal outcome in amatoxin poisoning: some critical comments. J Hepatol 2007; 47: 424-425.
  8. Ganzert M, Felgenhauer N, Zilker T. Indication of liver transplantation following amatoxin intoxication. J Hepatol 2005; 42: 202-209.
  9. Pinson CW, Daya MR, Benner KG, et al. Liver transplantation for severe Amanita phalloides mushroom poisoning. Am J Surg 1990; 159: 493-499.
  10. Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soulé J, et al. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 715-757.
  11. Madhok M, Scalzo AJ, Blume CM, et al. Amanita bisporigera ingestion: mistaken identity, doserelated toxicity, and improvement despite severe hepatotoxicity. Pediatr Emerg Care 2006; 22: 177-180.
  12. Jaeger A, Jehl F, Flesch F, et al. Kinetics of amatoxins in human poisoning: therapeutic implications. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31: 63-80.
  13. Poucheret P, Fons F, Doré JC, et al. Amatoxin poisoning treatment decision-making: pharmaco-therapeutic clinical strategy assessment using multidimensional multivariate statistic analysis. Toxicon 2010; 55: 1338-1345.
  14. Magdalan J, Piotrowska A, Gomulkiewicz A, et al. Benzylpenicyllin and acetylcysteine protection from α-amanitin-induced apoptosis in human hepatocyte cultures. Exp Toxicol Pathol 2011; 63: 311-315.
  15. Magdalan J, Ostrowska A, Piotrowska A, et al. Benzylpenicillin, acetylcysteine and silibinin as antidotes in human hepatocytes intoxicated with alpha-amanitin. Exp Toxicol Pathol 2010; 62: 367-373.
  16. Magdalan J, Piotrowska A, Gomulkiewicz A, et al. Influence of commonly used clinical antidotes on antioxidant systems in human hepatocyte culture intoxicated with alphaamanitin. Hum Exp Toxicol 2011; 30: 38-43.
  17. Magdalan J, Ostrowska A, Piotrowska A, et al. Failure of benzylpenicillin, N-acetylcysteine and silibinin to reduce alpha-amanitin hepatotoxicity. In Vivo 2009; 23: 393-399.
  18. Tong TC, Hernandez M, Richardson WH 3rd, et al. Comparative treatment of alpha-amanitin poisoning with N-acetylcysteine, benzylpenicillin, cimetidine, thioctic acid, and silybin in a murine model. Ann Emerg Med 2007; 50: 282-288.
[ tłumaczenie: cjuchu ]



szukaj na psilosophy:  
 
Odsłon
od 15.02.2019



komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze

. .twój komentarz :

nick / ksywa :



komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze komentarze



PoradnikI ]   [ GatunkI ]   [ Honorowi psilodawcY ]   [ PsilosOpediuM ]   [ FaQ ]   [ ForuM ]   [ GalerY ]   [ TripograM ]   [ DarwiN ]   [ LinkI ]   [ EmaiL ]  

© psilosophy 2001-2019